svedeniya-o-rezultatakh-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о результатах дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении Федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-2-10-1
│Федеральные учреждения │ │
│здравоохранения, находящиеся│ │ Утверждена Приказом
│в ведении ФМБА России, │ │ Минздравсоцразвития
│проводящие дополнительную │ │ России
│диспансеризацию работающих │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│граждан: │ │
│ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Полугодовая
│ биологическому │годовые - 15 января │ Годовая
│ агентству; │ │
│Федеральное медико- │ │
│биологическое агентство: │ │
│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│ России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
┌────────────────────────┬──────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────┬────────────┬────────────
│Наименование заболевания│ N │ Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено
│(по классам и отдельным │строки│ МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболеваний
│ нозологиям) │ │ │ │ выявленных - графа 5) │прошедших │в течение
│ │ │ ├───────────┬───────────────┬─────────┼───────────┬────────────┤дополнитель-│6 месяцев
│ │ │ │ ранее │ выявленное │ в том │в стационар│в специали- │ную диспан- │после
│ │ │ │ известное │ во время │ числе на│ (в том │зированное │серизацию, │прохождения
│ │ │ │хроническое│дополнительной │ поздней │ числе │медицинское │взято под │дополни-
│ │ │ │ │диспансеризации│ стадии │ субъекта │учреждение │диспансерное│тельной
│ │ │ │ │ │(из графы│Российской │(для │наблюдение │диспансери-
│ │ │ │ │ │ 5) │Федерации) │оказания │ │зации
│ │ │ │ │ │ │ │высокотехно-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │логичной │ │
│ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │
│ │ │ │ │ │ │ │помощи) │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Всего │ 1.0 │A00 - T98│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Некоторые инфекционные и│ │ │ │ │ │ │ │ │
│паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 2.0 │A00 - B99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ туберкулез │ 2.1 │A15 - A19│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Новообразования │ 3.0 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ злокачественные │ 3.1 │C00 - C97│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни крови, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кроветворных органов и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │
│механизм │ 4.0 │D50 - D89│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │
│питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обмена веществ - всего │ 5.0 │E00 - E90│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сахарный диабет │ 5.1 │E10 - E14│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Психические расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │
│и расстройства поведения│ 6.0 │F00 - F99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │
│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 8.0 │H00 - H59│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ катаракта │ 8.1 │H25 - H26│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 9 │H60 - H95│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кровообращения - всего │ 10 │I00 - I99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ давлением │ 10.1 │I10 - I13│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сердца │ 10.2 │I20 - I25│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│ другие уточненные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ поражения сосудов │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ мозга (ишемия мозга │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (хроническая)) │ 10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00 - J99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пищеварения │ 12.0 │K00 - K93│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни кожи и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│клетчатки │ 13.0 │L00 - L99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы и соединительной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ткани │ 14.0 │M00 - M99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Болезни мочеполовой │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы │ 15.0 │N00 - N99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Симптомы, признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследованиях │ 19.0 │R00 - R99│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Травмы, отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│некоторые другие │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │
│внешних причин │ 20.0 │S00 - T98│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────
│Прочие │ 21.0 │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴─────────┴───────────┴───────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────
"__" _________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о., фамилия, здравоохранения, находящегося в ведении
номер телефона исполнителя) ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)