svedeniya-o-rezultatakh-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения │
│ о результатах дополнительной диспансеризации работающих │
│ граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, │
│ находящихся в ведении Федерального │
│ медико-биологического агентства │
│ │
│ за ___ полугодие 20__ г., 20__ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │
│ │представления│ Форма N 12-Д-2-09-1
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Федеральные учреждения здравоохране-│полугодовые -│ Утверждена Приказом
│ния, находящиеся в ведении ФМБА Рос-│10 июля │ Минздравсоцразвития
│сии, проводящие дополнительную │годовые - 15 │ России
│диспансеризацию работающих граждан: │января │ от N
│ - Федеральному медико-биологичес- │ │
│ кому агентству; │ │ ┌─────────────────┐
│ │ │ │ Полугодовая │
│Федеральное медико-биологическое │полугодовые -│ │ Годовая │
│агентство: │20 июля │ └─────────────────┘
│ - Минздравсоцразвития России │годовые - 25 │
│ │января │
└────────────────────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
_________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес
_________________________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации по
ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
┌───────────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────────┬────────────────────────┬───────────┬─────────┐
│ Наименование заболевания │N │ Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено │
│ (по классам и отдельным │стро-│ МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболева-│
│ нозологиям) │ки │ │ │ выявленных - графа 5) │прошедших │ний в те-│
│ │ │ ├─────┬────────┬───────┼────────┬───────────────┤дополни- │чение 6 │
│ │ │ │ранее│выявлен-│в том │в ста- │в специализиро-│тельную │месяцев │
│ │ │ │из- │ное во │числе │ционар │ванное медицин-│диспансери-│после │
│ │ │ │вест-│время │на │(в том │ское учреждение│зацию, │прохожде-│
│ │ │ │ное │дополни-│поздней│числе │(для оказания │взято под │ния до- │
│ │ │ │хро- │тельной │стадии │субъекта│высокотехноло- │диспансер- │полни- │
│ │ │ │ни- │диспан- │(из │Россий- │гичной медицин-│ное наблю- │тельной │
│ │ │ │чес- │сериза- │графы │ской Фе-│ской помощи) │дение │диспансе-│
│ │ │ │кое │ции │5) │дерации)│ │ │ризации │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Всего │ 1.0 │A00 - T98│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Некоторые инфекционные и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 2.0 │A00 - B99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе туберкулез │ 2.1 │A15 - A19│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Новообразования │ 3.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│злокачественные │ 3.1 │C00 - C97│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни крови, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кроветворных органов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│механизм │ 4.0 │D50 - D89│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│питания и нарушения обмена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│веществ - всего │ 5.0 │E00 - E90│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сахарный диабет │ 5.1 │E10 - E14│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Психические расстройства и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│расстройства поведения │ 6.0 │F00 - F99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 8.0 │H00 - H59│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ катаракта │ 8.1 │H25 - H26│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни уха и сосцевидного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отростка - всего │ 9 │H60 - H95│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кровообращения - всего │ 10 │I00 - I99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ давлением │10.1 │I10 - I13│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сердца │10.2 │I20 - I25│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ другие уточненные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│поражения сосудов мозга │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ишемия мозга │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(хроническая)) │10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни органов дыхания │11.0 │J00 - J99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни органов пищеварения│12.0 │K00 - K93│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни кожи и подкожной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клетчатки │13.0 │L00 - L99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы и соединительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ткани │14.0 │M00 - M99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни мочеполовой системы│15.0 │N00 - N99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Симптомы, признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│выявленные при клинических │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследованиях │19.0 │R00 - R99│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Травмы, отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│некоторые другие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│внешних причин │20.0 │S00 - T98│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼───────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│Прочие │21.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────┴─────────┴─────┴────────┴───────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
"__" ____________________ ____ г. Руководитель федерального учреждения
здравоохранения, находящегося в ведении
ФМБА России
_____________________________ _________ _____________________
(должность, ф.и.о., номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)