svedeniya-o-rezultatakh-dopolnitelnoy-dispanserizatsii
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 февраля 2010 г. N 55н
Сведения
о результатах дополнительной диспансеризации
работающих граждан за ____ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-2-10
│учреждения здравоохранения, │ │
│осуществляющие │ │ Утверждена Приказом
│дополнительную │ │ Минздравсоцразвития
│диспансеризацию: │ │ России
│ - органу исполнительной │полугодовые - 10 июля│ от N
│ власти субъекта │годовые - 15 января │
│ Российской Федерации в │ │ Полугодовая
│ сфере здравоохранения; │ │ Годовая
│орган исполнительной власти │ │
│субъекта Российской │ │
│Федерации в сфере │ │
│здравоохранения: │ │
│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│ России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
Нумерация граф в таблице дана в соответствии с официальным текстом
документа.
┌────────────────────────┬──────┬──────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────┬───────────┐
│Наименование заболевания│ N │ Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено │
│(по классам и отдельным │строки│ МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболеваний│
│ нозологиям) │ │ │ │ выявленных - графа 5) │прошедших │в течение │
│ │ │ ├───────────┬───────────────┬──────────┼───────────┬────────────┤дополни- │6 месяцев │
│ │ │ │ ранее │ выявленное │ в том │в стационар│в специали- │тельную │после │
│ │ │ │ известное │ во время │ числе на │ (в том │зированное │диспансе- │прохождения│
│ │ │ │хроническое│дополнительной │ поздней │ числе │медицинское │ризацию, │дополни- │
│ │ │ │ │диспансеризации│ стадии │ субъекта │учреждение │взято под │тельной │
│ │ │ │ │ │(из графы │Российской │(для │диспансерное │диспансе- │
│ │ │ │ │ │ 5) │Федерации) │оказания │наблюдение │ризации │
│ │ │ │ │ │ │ │высокотехно-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │логичной │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │помощи) │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Всего │ 1.0 │A00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Некоторые инфекционные и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 2.0 │A00 - B99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ туберкулез │ 2.1 │A15 - A19 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Новообразования │ 3.0 │C00 - D48 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ злокачественные │ 3.1 │C00 - C97 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни крови и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кроветворных органов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│механизм │ 4.0 │D50 - D89 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│обмена веществ - всего │ 5.0 │E00 - E90 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сахарный диабет │ 5.1 │E10 - E14 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Психические расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и расстройства поведения│ 6.0 │F00 - F99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 8.0 │H00 - H59 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ катаракта │ 8.1 │H25 - H26 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего │ 9 │H60 - H95 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кровообращения - всего │ 10 │I00 - I99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ давлением │ 10.1 │I10 - I13 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ сердца │ 10.2 │I20 - I25 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ мозга │ 10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00 - J99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пищеварения │ 12.0 │K00 - K93 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни кожи и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клетчатки │ 13.0 │L00 - L99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы и соединительной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ткани │ 14.0 │M00 - M99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Болезни мочеполовой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│системы │ 15.0 │N00 - N99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Симптомы, признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследованиях │ 19.0 │R00 - R99 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Травмы, отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│некоторые др. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│внешних причин │ 20.0 │S00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│Прочие │ 21.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴───────────┘
"__" _________ ____ г.
___________________________ Руководитель ___________ _________________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)