svedeniya-o-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения,
находящихся в ведении федерального
медико-биологического агентства
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10-1
│Федеральные учреждения │ │
│здравоохранения, находящиеся│ │ Утверждена Приказом
│в ведении ФМБА России, │ │ Минздравсоцразвития
│проводящие дополнительную │ │ России
│диспансеризацию работающих │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│граждан: │ │
│ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Полугодовая
│ биологическому │годовые - 15 января │ Годовая
│ агентству; │ │
│Федеральное медико- │ │
│биологическое агентство: │ │
│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│ России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
_________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес
_________________________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
Наименование
|
N
строки
|
Число лиц
|
Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию
граждан по группам состояния здоровья
|
Из числа
прошедших
ДД
(графа 4)
нуждалось в
санаторно-
курортном
лечении
|
Направлено граждан
|
подлежащих
дополни-
тельной
диспансе-
ризации
(ДД)
|
про-
шед-
ших
ДД
|
I
группа
- прак-
тически
здоровые
|
II
группа
- риск
разви-
тия
забо-
лева-
ний
|
III группа -
нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении
в амбулаторно-
поликлинических
условиях
|
IV группа -
нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении в
стационаре,
всего
|
V группа
- нужда-
ются в
высоко-
техноло-
гичной
медицинс-
кой
помощи
(ВМП),
всего
|
на
госпи-
тализа-
цию в
стацио-
нар
|
в орган
исполни-
тельной
власти су-
бъекта Рос-
сийской Фе-
дерации в
сфере здра-
воохранения
для решения
вопроса об
оказании
ВМП
|
всего
|
в т.ч.
выявлен-
ные при
ДД
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
ВСЕГО работающих
|
0.0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе
в бюджетных
организациях
|
1.0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" ________________ ____ г.
____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о., фамилия, здравоохранения, находящегося в ведении
номер телефона исполнителя) ФМБА России
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)