svedeniya-o-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 20 мая 2008 г. N 233
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН <*>│
│ за ________________ 20__ г. │
│ (месяц) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
┌───────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │Форма N 12-Д-3-М│
│ │представления│ └────────────────┘
├───────────────────────────────────┼─────────────┤
│учреждения здравоохранения, │10 числа │ Утверждена Приказом
│осуществляющие дополнительную │месяца, │ Минздравсоцразвития
│диспансеризацию работающих граждан:│следующего │ России
│- органу управления здравоохране- │за отчетным │ от 20 мая 2008 г. N 233
│нием субъекта Российской Федерации │ │
│ │ │ ┌───────────┐
│орган управления здравоохранением │20 числа │ │ежемесячная│
│субъекта Российской Федерации: │месяца, │ └───────────┘
│- Минздравсоцразвития России │следующего │
│ │за отчетным │
└───────────────────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающегося
учреждения
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)
|
N
строки
|
Число учреждений здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию
|
всего
<*>
|
из них:
|
Число
организаций,
прикрепленных
к учреждениям
здравоохране-
ния для
прохождения
дополнитель-
ной диспансе-
ризации
|
в полном
объеме
собст-
венными
силами
|
на договорной основе в связи с
отсутствием
|
необходи-
мого
диагнос-
тического
оборудо-
вания
|
необхо-
димых
специа-
листов
|
необходимых
специалис-
тов и диаг-
ностическо-
го оборудо-
вания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
2. Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан
(2000)
|
N
стро-
ки
|
Число граждан
|
Распределение граждан, прошедших
дополнительную диспансеризацию, по группам
состояния здоровья
|
подле-
жащих
допол-
нитель-
ной
диспан-
сериза-
ции
|
про-
шедших
допол-
нитель-
ную
диспан-
сериза-
цию за
отчет-
ный
период
(закон-
ченный
случай)
|
прохо-
дящих
допол-
нитель-
ную
диспан-
сериза-
цию в
отчет-
ном
периоде
(неза-
кончен-
ный
случай)
|
I груп-
па -
практи-
чески
здоро-
вые
|
II
группа -
риск
развития
заболе-
ваний
|
III
группа -
нуждаются
в допол-
нительном
обследо-
вании,
лечении в
амбула-
торно-
поликли-
нических
условиях
|
IV
группа -
нуждают-
ся в
дополни-
тельном
обследо-
вании,
лечении
в стаци-
онарах
|
V
группа -
нуждают-
ся в
высоко-
техноло-
гичной
меди-
цинской
помощи
(ВМП)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Результаты дополнительной диспансеризации
работающих граждан
(3000)
Заболевания и отклонения от нормы,
выявленные при клинических и
лабораторных исследованиях
|
N
строки
|
Код забо-
левания
по МКБ-10
|
Число заболеваний,
впервые выявленных
у граждан во время
дополнительной
диспансеризации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Туберкулез
|
1
|
А15 - А19
|
|
Злокачественные новообразования:
|
|
|
|
органов пищеварения
|
2
|
С15 - С26
|
|
трахеи, бронхов, легкого
|
3
|
С33 - С34
|
|
кожи
|
4
|
С43 - 44
|
|
молочной железы
|
5
|
С50
|
|
женских половых органов
|
6
|
С50 - С58
|
|
предстательной железы
|
7
|
С61
|
|
лимфатической и кроветворной ткани
|
8
|
С81 - С96
|
|
Анемия
|
9
|
D50 - D64
|
|
Сахарный диабет
|
10
|
Е10 - Е14
|
|
Ожирение
|
11
|
Е66
|
|
Нарушения обмена липопротеидов
|
12
|
Е78
|
|
Болезни, характеризующиеся
повышенным кровяным давлением
|
13
|
I10 - I15
|
|
Ишемические болезни сердца
|
14
|
I20 - I25
|
|
Повышенное содержание глюкозы в
крови
|
15
|
R73
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при
получении диагностического изображе-
ния в ходе исследования легких
|
16
|
R91
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при
получении диагностического изображе-
ния в ходе исследования молочной
железы
|
17
|
R92
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при
проведении функциональных исследова-
ний сердечно-сосудистой системы
|
18
|
R94.3
|
|
"__" __________________ г.
________________________ Руководитель __________ _______________________
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)