svedeniya-o-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 февраля 2010 г. N 55н
Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10
│учреждения здравоохранения, │ │
│осуществляющие │ │ Утверждена Приказом
│дополнительную │ │ Минздравсоцразвития
│диспансеризацию, │ │ России
│ - органу исполнительной │полугодовые - 10 июля│ от N
│ власти субъекта │годовые - 15 января │
│ Российской Федерации в │ │ Полугодовая
│ сфере здравоохранения; │ │ Годовая
│орган исполнительной власти │ │
│субъекта Российской │ │
│Федерации в сфере │ │
│здравоохранения: │ │
│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│
│ России │годовые - 25 января │
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
_________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес
_________________________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
┌────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────┐
│ Наименование │ N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию │ Из числа │Направлено граждан │
│ │строки│ │ граждан по группам состояния здоровья │ прошедших │ │
│ │ ├──────────┬────┼────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬─────────┤ ДД ├───────┬───────────┤
│ │ │подлежащих│про-│I │II │ III группа - │IV группа - │V группа │ (графа 4) │на │в орган │
│ │ │дополни- │шед-│группа │группа│ нуждаются в │нуждаются в │- нужда- │нуждалось в│госпи- │исполни- │
│ │ │тельной │ших │- прак- │- риск│дополнительном │дополни- │ются в │санаторно- │тализа-│тельной │
│ │ │диспансе- │ДД │тически │разви-│ обследовании, │тельном │высоко- │ курортном │цию в │власти су- │
│ │ │ризации │ │здоро- │тия │ лечении │обследовании, │техноло- │ лечении │стацио-│бъекта Рос-│
│ │ │(ДД) │ │вые │забо- │в амбулаторно- │лечении │гичной │ │нар │сийской Фе-│
│ │ │ │ │ │лева- │поликлинических│в стационаре, │медицинс-│ │ │дерации в │
│ │ │ │ │ │ний │ условиях │всего │кой │ │ │сфере здра-│
│ │ │ │ │ │ ├─────┬─────────┤ │помощи │ │ │воохранения│
│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │ │(ВМП), │ │ │для решения│
│ │ │ │ │ │ │ │выяв- │ │всего │ │ │вопроса об │
│ │ │ │ │ │ │ │ленные │ │ │ │ │оказании │
│ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ │ │ │ВМП │
├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ВСЕГО работающих│ 0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│в бюджетных │ 1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──────┴──────────┴────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴──────────────┴─────────┴───────────┴───────┴───────────┘
"__" _____________ ____ г.
__________________________ Руководитель ___________ _______________________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи)
исполнителя)