svedeniya-o-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения │
│ о дополнительной диспансеризации работающих граждан │
│ в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении │
│ Федерального медико-биологического агентства │
│ │
│ за ___ полугодие 20__ г., 20__ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │
│ │представления│ Форма N 12-Д-1-09-1
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Федеральные учреждения здравоохране-│полугодовые -│ Утверждена Приказом
│ния, находящиеся в ведении ФМБА Рос-│10 июля │ Минздравсоцразвития
│сии, проводящие дополнительную │годовые - 15 │ России
│диспансеризацию работающих граждан: │января │ от N
│ - Федеральному медико-биологичес- │ │
│ кому агентству; │ │ ┌─────────────────┐
│ │ │ │ Полугодовая │
│Федеральное медико-биологическое │полугодовые -│ │ Годовая │
│агентство: │20 июля │ └─────────────────┘
│ - Минздравсоцразвития России │годовые - 25 │
│ │января │
├────────────────────────────────────┼─────────────┤
├────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации__________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес __________________________________________________________│
├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код │ Код │
│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤
│по ОКУД│отчитывающейся│ вид │территории│ министерства │ │
│ │организации по│деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │органа управления│ │
│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
┌──────────────┬─────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┐
│ Наименование │N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную │Из числа│Направлено граждан│
│ │стро-│ │ диспансеризацию граждан по группам состояния │прошед- │ │
│ │ки │ │ здоровья │ших ДД │ │
│ │ ├──────────┬────┼─────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────────┤(графа ├──────┬───────────┤
│ │ │подлежащих│про-│I │II │III группа - ну-│IV группа │V группа - │4) нуж- │на │в орган ис-│
│ │ │дополни- │шед-│груп-│группа│ждаются в допол-│- нуждают-│нуждаются в│далось в│госпи-│полнитель- │
│ │ │тельной │ших │па - │- риск│нительном обсле-│ся в до- │высокотех- │санатор-│тали- │ной власти │
│ │ │диспансе- │ДД │прак-│разви-│довании, лечении│полнитель-│нологичной │но-ку- │зацию │субъекта │
│ │ │ризации │ │тиче-│тия │в амбулаторно- │ном обсле-│медицинской│рортном │в │Российской │
│ │ │(ДД) │ │ски │забо- │поликлинических │довании, │помощи │лечении │ста- │Федерации в│
│ │ │ │ │здо- │лева- │условиях │лечении в │(ВМП), все-│ │ционар│сфере здра-│
│ │ │ │ │ровые│ний ├────┬───────────┤стациона- │го │ │ │воохранения│
│ │ │ │ │ │ │все-│в т.ч. вы- │ре, всего │ │ │ │для решения│
│ │ │ │ │ │ │го │явленные │ │ │ │ │вопроса об │
│ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ │ │ │оказании │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ВМП │
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ВСЕГО │0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│работающих, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤
│ в том числе │1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│в бюджетных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴──────────┴────┴─────┴──────┴────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┘
"__" ____________________ ____ г.
_____________________________ Руководитель федерального учреждения
(должность, ф.и.о., номер здравоохранения, находящегося в ведении
телефона исполнителя) ФМБА России
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)