Приложение N 5

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы в органах

внутренних дел

Российской Федерации

и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

Угловой штамп медицинского

   (военно-медицинского)

учреждения (военно-врачебной

         комиссии)

                         СПРАВКА N ______

__________________________________________________________________

  (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год

__________________________________________________________________

    рождения, место службы (воинская часть), когда поступил на

__________________________________________________________________

      службу (каким военкоматом и когда призван, поступил на

__________________________________________________________________

                   военную службу по контракту)

освидетельствован __________ военно-врачебной комиссией __________

__________________________________________________________________

                      (наименование комиссии)

"__" ____________ 200_ г.

Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,  травмы,  контузии),

заболевания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе

в должности, по военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи _________ графы ____ расписания болезней и ТДТ

(приложение   к   Положению   о    военно-врачебной    экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25  февраля  2003  г.  N  123)  (приложение  N  1   к  Инструкции,

утвержденной  Приказом  МВД  России  от  14 июля 2004 г. N  440) -

ненужное зачеркнуть ______________________________________________

                            (указать заключение комиссии)

                        Председатель комиссии ____________________

                                                (специальное или

М.П.                                            воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

                                    Секретарь ____________________

                                                (специальное или

                                                воинское звание,

                                                подпись, фамилия,

                                                    инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

                     Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________