|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 10 |
к приказу ФСС России
от 17.06.2011 N 195 |
|
| Справка-расчет |
| размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно |
|
NN
пп |
Месяц, учитываемый в расчете
(в скобках указать год) |
Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) |
Кол-во дней по графику в данном месяце |
Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего) |
Кол-во дней временной нетрудоспо-
собности в данном месяце |
Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособ-
ности (руб.) |
Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце |
Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) |
Начисленные премии в данный месяц* |
Иное ** |
Сумма* (руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сумма заработка всего (руб.) |
|
|
|
| Количество месяцев |
12 |
| Средний месячный заработок (руб.) |
|
| Среднее кол-во дней в месяце |
29,4 |
| Средний дневной заработок (руб.) |
|
| Кол-во дней отпуска |
|
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) |
|
| ________________ |
| * Указать вид премии и за какой период |
| **Указать основания |
|
| Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя |
|
|
|
|
|
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) |
|
(подпись) |
|
|
| М.П. |
| Дата |
|
|