Справка - заключение военно-летной комиссии об освобождении от исполнения обязанностей военной службы (сроком не более 30 суток)

Приложение N 7 к Положению (п. 53, 59, 62)

Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(врачебно-летной комиссии)                                 ФОРМА

СПРАВКА N ___  1

__________________________________________________________________
(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

--------------------------------
1  Номер   справки   соответствует   порядковому   номеру   в
протоколе.

освидетельствован врачебно-летной комиссией ______________________
(наименование
_____________
комиссии)
"__" _________________ 199_ г.

Диагноз (по-русски)  и  заключение  ВЛК  о  причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье _______ графы _____ Расписания болезней (приказ Министра
обороны Российской Федерации 1999 года N ___)
__________________________________________________________________
(заключение комиссии: предоставить
__________________________________________________________________
освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий
__________________________________________________________________
на ____ суток; предоставить полное освобождение от исполнения
__________________________________________________________________
обязанностей военной службы сроком на ____ суток; предоставить
__________________________________________________________________
освобождение от полетов с исполнением других обязанностей
__________________________________________________________________
военной службы сроком на 30 или 45 суток с последующим
__________________________________________________________________
медицинским освидетельствованием)

Председатель врачебно-летной комиссии
_______________________________________
М.П.                         (воинское звание, подпись, фамилия)

Секретарь _____________________________
(подпись, фамилия)



Источник - Приказ Минобороны РФ от 09.10.1999 № 455 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)