Приложение N 5

к Порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям граждан

в Российской Федерации,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 30 ноября 2004 г. N 294

__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                       Российской Федерации)

                 РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от ______________                                     N __________

__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                       Российской Федерации)

рассмотрел заявление

гр. ______________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

и решил:

назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании:

__________________________________________________________________

       (указать соответствующие статьи Федерального закона)

1.1. по категории ________________________________________________

                       (указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг

(социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

                                        (указать соответствующие

                                      статьи Федерального закона)

с _________________ по ________________;

1.2. по категории ________________________________________________

                       (указать наименование и код льготы)

в размере ______, в том числе _________ на оплату социальных услуг

(социальной услуги), предусмотренной ____________________________,

                                        (указать соответствующие

                                       статьи Федерального закона)

с ________________ по _________________.

Общая сумма двух ежемесячных денежных выплат _____________________

с ________________ по _________________.

    М.П.                             Руководитель территориального

                                     органа ПФР __________________

                                                    (подпись)