Решение территориального органа пенсионного фонда российской федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Приложение N 4 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н

Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица

________________________                                  N _______________
(дата вынесения решения)

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

в  соответствии  с  пунктом 10  Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным
фондом  Российской  Федерации  средств пенсионных накоплений застрахованным
лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря  2009  г.  N  1047,  рассмотрел  заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального
лицевого счета ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
зарегистрированное _____________________ N _______________________________,
(дата)
(выплатное дело N ___________________________) и принял решение об отказе в
назначении  единовременной  выплаты   средств   пенсионных   накоплений  по
следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При несогласии  застрахованного  лица с настоящим  решением оно  может быть
обжаловано в ______________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
___________________________________________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.

Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации           _____________      _________________________
(подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.



Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н