protokol-zasedaniya-voenno-vrachebnoy-komissii
Приложение N 15
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ПРОТОКОЛ N ____
заседания ____________ военно-врачебной комиссии _________________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ___________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории
годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на
момент увольнения (нужное записать) ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Должность _____________________________________________________
4. Воинское или специальное звание _______________________________
5. В Вооруженных Силах с _____________ по ________________________
6. В органах внутренних дел с ________________ по ________________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать
номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому
вопросу) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их
даты, номера): ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия ___________________ имя __________________________________
отчество ___________________ год рождения ________________________
воинское или специальное звание __________________________________
призван (поступил по контракту) на военную службу "__" ____ ___ г.
__________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел "__" __________ ____ г.
Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах
внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на
период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на
фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов
внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись
боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом
(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов
внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий
(ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение
на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях,
выявленные патологические изменения, установленный диагноз,
проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании:
указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________ врач-эксперт: ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ____________ человек, "ПРОТИВ" _____________ человек.
Особое мнение членов комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
М.П. Члены комиссии ____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
____________________
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания ______ ВВК __________________
(указать
____________________________ от "__" _______________ 200_ г. N ___
наименование)
на ________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение ______ ВВК ________________________________________
(указать наименование)
от "__" _____________ 200_ г. N _________ отправлено _____________
(указать,
__________________________________________________________________
кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N __ том __ стр. ___ за 200_ год.
Секретарь комиссии _______________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)