blanki-minjust-Protokol_zasedaniya_voenno-vrachebnoj_komissii
Протокол заседания военно-врачебной комиссии
________________________________________________________________________________
Приложение 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
ПРОТОКОЛ N ____
Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ______________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории
годности к военной службе (службе в органах
уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения; степени
тяжести увечья (нужное записать) _________________________________
__________________________________________________________________
. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
. Год рождения __________________________________________________
. Должность _____________________________________________________
. Специальное звание ____________________________________________
. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________
. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________
. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать
номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому
вопросу) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их
даты, номера и т.п.): ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Установлено:
Фамилия __________________________ имя ___________________________
отчество ________________________ год рождения ___________________
специальное звание _______________________________________________
поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы "__"
____________ 199_ г.
Указать данные о прохождении службы в органах
уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной
системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о
пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских
частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые
действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и
номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и
др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений,
контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в
медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения,
установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском
освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и
др. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________ врач-эксперт: ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" __________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.
Особое мнение членов комиссии: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Заключение ВВК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________
(указать
наименование)
____________ от "__" ______________ 200_ г. N ____________________
на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).
. Заключение _____ ВВК _________________________________________
(указать наименование)
от "__" __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________
(указать, кому
__________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г.
Секретарь комиссии _______________________________________________
(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)