blanki-zdravoohranenie-Protokol_zasedaniya_voenno-vrachebnoj_komissii_po_opredeleniyu_prichinnoj_svyazi_zabolevaniya_uvechy
Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (рекомендуемый образец)
________________________________________________________________________________
Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
ПРОТОКОЛ N ___________
заседания _______________ военно-врачебной комиссии _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" _______________ 20__ г. по определению причинной связи заболевания,
увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе
(службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
. Год рождения ___________________________________________________________
. Должность ______________________________________________________________
. Воинское или специальное звание ________________________________________
. В Вооруженных Силах с ___________________ по ___________________________
. В органах внутренних дел с ___________________ по ______________________
. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,
номера): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Установлено:
Фамилия _____________________________ Имя _________________________________
Отчество ____________________________ год рождения ________________________
Воинское или специальное звание ___________________________________________
Призван (поступил по контракту)
на военную службу "__" ___________________________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(указать военный комиссариат, область, город, район)
поступил на службу в органы внутренних дел "__" ______________ 20__ г.
Указать данные о прохождении военной службы, службы в органах внутренних
дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения
(вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием
времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав
действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому
основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной
службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства
получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний,
нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях,
выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое
лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование
ВВК, дату, заключение и прочее
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому
вопросу ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач-эксперт: _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ________________________ человек, "ПРОТИВ" __________________ человек.
Особое мнение членов комиссии _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Заключение ВВК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии ________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
________________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
. Приложение к протоколу заседания _______ ВВК __________________________
(указать наименование)
_______________________________ от "__" _________ 20__ г. N _______________
на _____________ листах (выписки из рассмотренных документов).
. Заключение ___________ ВВК ____________________________________________
(указать наименование)
от "__" ____________ 20__ г. N __________ отправлено ______________________
(указать, кому
___________________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N ____________ том ______ стр. ______ за 20__ год.
Секретарь комиссии ________________________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)