Протокол заседания военно-врачебной комиссии. вариант 2

Приложение 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

ПРОТОКОЛ N ____

Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__"  ______________  200_  г.  по  определению причинной связи
заболевания,  увечья  (травмы,   ранения,   контузии);   категории
годности     к     военной     службе     (службе     в    органах
уголовно-исполнительной системы)  на  момент  увольнения;  степени
тяжести увечья (нужное записать) _________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Должность _____________________________________________________
4. Специальное звание ____________________________________________
5. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________
6. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________
7. Рассмотрено  направление,  письмо,  жалоба,  заявление (указать
номер и дату документа,  от  кого  поступил  документ,  по  какому
вопросу) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рассмотрены  документы  (перечислить  документы  с указанием их
даты, номера и т.п.): ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия __________________________ имя ___________________________
отчество ________________________ год рождения ___________________
специальное звание _______________________________________________
поступил на  службу  в органы уголовно-исполнительной системы "__"
____________ 199_ г.
Указать данные      о     прохождении     службы     в     органах
уголовно-исполнительной  системы;  орган   уголовно-исполнительной
системы  на  период увольнения (вынесения заключения);  сведения о
пребывании на  фронте  (с  указанием  времени  вхождения  воинских
частей в состав действующей армии),  в странах,  где велись боевые
действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС,  когда,  по  какому основанию и чьим приказом (указать дату и
номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и
др.;  время,  обстоятельства  получения  увечий  (травм,  ранений,
контузий) и возникновения заболеваний,  нахождение  на  лечении  в
медицинских   учреждениях,  выявленные  патологические  изменения,
установленный диагноз,  проводимое лечение; сведения о медицинском
освидетельствовании:  указать наименование ВВК, дату, заключение и
др. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Мнение   врача-эксперта   и   обоснование  заключения  ВВК  по
рассматриваемому вопросу _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________ врач-эксперт: ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" __________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.
Особое мнение членов комиссии: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________
(указать
наименование)
____________ от "__" ______________ 200_ г. N ____________________
на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение _____ ВВК _________________________________________
(указать наименование)
от "__" __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________
(указать, кому
__________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г.

Секретарь комиссии _______________________________________________
(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)



Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206