52349
Приложение 11
к Инструкции
ПРОТОКОЛ N ______
ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
(указать наименование комиссии)
"__"__________ 20__ г.
1. Рассмотрено письмо, заявление (указать номер, дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты, номера и т.п.): ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Установлено:
фамилия _________________________ имя ________________________ отчество ____________________
год рождения ____________________________ специальное звание _______________________________ поступил на службу в таможенные органы по контракту "__"________ 20__ г.
4. Данные о прохождении военной службы (службы в таможенных органах), о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (службы в таможенных органах) и др. _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Находился на лечении в медицинском (военно-медицинском) учреждении ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать наименование ВВК, дату освидетельствования и заключение ВВК)
____________________________________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу __________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Заключение ВВК ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "За"- __________ "Против"- ___________.
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии _____________________________________________________
(специальное звание, подпись)
_____________________________________________________
(инициалы, фамилия)
Члены комиссии _____________________________________________________
(специальное звание, подпись)
_____________________________________________________
(инициалы, фамилия)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
10. Заключение _____________________________________________________________ ВВК отправлено
(указать наименование)
____________________________________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N __________, том ______, стр. __________.
Секретарь ________________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)