forma-akta-tekhnicheskogo-sostoyaniya-imushchestva
Приложение N 5
к пункту 4 Порядка
подготовки, принятия решений
о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении
ГФС России, утвержденного
Приказом ГФС России
от 10 июня 2009 г. N 192
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
__________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
м.п.
"__" _______________ 200_ г.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ ИМУЩЕСТВА
__________________________________________
(указать наименование имущества)
"__" _______________ 20__ г. г. __________________
Комиссия в составе:
Председатель:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Заместитель председателя:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Члены комиссии:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Произвела осмотр ____________________________________:
(указать наименование имущества)
1. Тип имущества
|
|
2. Заводской номер
|
|
3. Дата выпуска
|
|
4. Установленный назначенный ресурс, часов
|
|
5. Установленный назначенный срок службы, лет
|
|
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации,
часов
|
|
7. Количество ремонтов
|
|
8. Дата последнего ремонта
|
|
9. Межремонтный ресурс, часов
|
|
10. Межремонтный срок службы, лет
|
|
11. Наработка после капитального ремонта
|
|
12. Дата консервации
|
|
13. Остаток назначенного ресурса, час., %
|
|
14. Остаток назначенного срока службы, лет
|
|
15. Остаток межремонтного ресурса, час., %
|
|
16. Остаток межремонтного срока службы, лет
|
|
При визуальном осмотре _______________________________ установлено: _______
(наименование имущества)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно
п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ___________________________________________________________
(подлежит высвобождению и реализации или списанию
(для утилизации, разукомплектования и т.д.))
Председатель: ________________________________/_______________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)