Форма акта технического осмотра
Приложение N 3 к Приказу Минсельхоза России от 18 декабря 2013 г. N 484
ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
___________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от "__" _________ 20__ г. N ______
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак ______________________________________
номер серия код региона
Наименование и марка машины _______________________________________________
__________________________________________________________ Год выпуска ____
Заводской N машины (рамы), VIN ____________________________________________
N двигателя (двигателей) __________________________________________________
иные N ____________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя _____________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о владельце машины:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
почтовый адрес
Причина составления акта:
А
отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б
непредставление документов:
В
несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г
несоответствие машины требованиям безопасности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора _______________ __________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Источник - Приказ Минсельхоза России от 18.12.2013 № 484