forma-akta-tekhnicheskogo-sostoyaniya-avtomobilya
Приложение N 4
к пункту 4 Порядка
подготовки, принятия решений
о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении
ГФС России, утвержденного
Приказом ГФС России
от 10 июня 2009 г. N 192
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
__________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
м.п.
"__" _______________ 200_ г.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
"__" _______________ 20__ г. г. __________________
Комиссия в составе:
Председатель:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Заместитель председателя:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Члены комиссии:
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС (прицепа)
|
|
2. Тип ТС
|
|
3. Год выпуска
|
|
4. Идентификационный номер (VIN)
|
|
5. Двигатель N
|
|
6. Шасси N
|
|
7. Кузов N
|
|
8. Цвет
|
|
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км
|
|
10. Дата проведения капитального ремонта
|
|
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта
|
|
12. Фактический срок эксплуатации, лет
|
|
13. Наличие инструмента, %
|
|
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %
|
|
15. Остаточный ресурс автошин, %
|
|
16. Общий износ ТС (прицепа), %
|
|
При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы
согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ___________________________________________________________
(подлежит высвобождению и реализации или списанию
(для утилизации, разукомплектования и т.д.))
Председатель: ________________________________/___________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)