Заявление работника в комиссию по трудовым спорам о взыскании заработной платы и денежной компенсации за ее задержку

В комиссию по трудовым спорам
________________________________
(наименование организации,
структурного подразделения)

от _____________________________
(Ф.И.О. заявителя, должность,
профессия или специальность)
________________________________
(почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании заработной платы и денежной компенсации за ее задержку

С "__"____________ г. я работаю в (у) _________________________________
(указать наименование
__________________________ в должности ________________________, по адресу:
или Ф.И.О. работодателя)
______________________________________________, что подтверждается трудовым
договором от "__"_____________ г. N ____.
За период с "__"______________ ____ г. по "__"_____________ ____ г. мне
не выплачивалась заработная плата, состоящая в соответствии с п. __________
трудового договора (положения об оплате труда) из: ________________________
__________________________________________________________________________.
(размер должностного оклада, надбавки, доплаты, иные выплаты,
на которые работник имеет право)

Всего  за указанный период задолженность  по заработной плате составила
_____ (__________) рублей. Расчет задолженности прилагается.
Статьей  236  Трудового  кодекса Российской  Федерации установлено, что
при нарушении работодателем  установленного  срока, соответственно, выплаты
заработной платы,  оплаты  отпуска,  выплат  при увольнении  и (или) других
выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой
процентов  (денежной  компенсации)   в  размере  не  ниже  одной  трехсотой
действующей   в  это  время  ставки  рефинансирования   Центрального  банка
Российской Федерации  от не выплаченных в срок сумм за каждый день задержки
начиная  со  следующего  дня  после  установленного  срока  выплаты по день
фактического расчета включительно. Размер выплачиваемой работнику  денежной
компенсации  может   быть   повышен   коллективным   договором,   локальным
нормативным актом или трудовым  договором.  Обязанность  выплаты  указанной
денежной компенсации возникает независимо от наличия вины работодателя.

Пунктом _____ _________________________________________________________
(указать локальный нормативный акт, коллективный
либо трудовой договор)
размер  выплачиваемой  работнику  денежной  компенсации  установлен в сумме
__________________________________________________________________________.
(указать сумму либо порядок ее определения)

В связи с вышеизложенным прошу взыскать с работодателя задолженность по
заработной плате в сумме _____ (______________) рублей и проценты (денежную
компенсацию) в сумме _____ (______________) рублей, а всего, таким образом,
согласно прилагаемому расчету _____ (______________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "__"____________ г. N ___.
2. Копия документа,  устанавливающего  размер  выплачиваемой  работнику
денежной компенсации за задержку заработной  платы  (локальный  нормативный
акт или коллективный договор).
3. Расчет задолженности и суммы денежной компенсации.
4. Другие документы в зависимости от обстоятельств дела.

"__"___________ ____ г.                 _______________/_______________
(подпись)       (Ф.И.О.)