Заявление работника в комиссию по трудовым спорам по поводу дисциплинарного взыскания

В комиссию по трудовым спорам
__________________________________
(наименование организации,
структурного подразделения)

от _______________________________
(Ф.И.О. заявителя, должность,
__________________________________
профессия или специальность)
__________________________________
(почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Приказом N ______ от "__"___________ ____ г. за _______________________
___________________________________________________________________________
(изложить основание для наложения взыскания, содержащееся в приказе,
т.е. нарушения, допущенные, по мнению работодателя, работником)

было наложено дисциплинарное взыскание в виде ____________________________.
(замечание, выговор)

Считаю  указанный выше приказ незаконным  (необоснованным) по следующим
причинам _________________________________________________________________.
(указать свои доводы)

В связи с вышеизложенным  и в соответствии  с ч. 7 ст. 193 ТК РФ  прошу
отменить дисциплинарное взыскание в виде _________________________________,
(вид взыскания)
наложенное приказом N ______ от "__"___________ ____ г.

Приложения:
1. Копия трудового договора.
2. Копия приказа о наложении дисциплинарного взыскания.
3. Другие документы в зависимости от обстоятельств дела.

"__"___________ ____ г.                       _______________/_____________
(подпись)