Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

                        ___________________________________________________

                        (должность руководителя, наименование работодателя)

                        ___________________________________________________

                                                      (Ф.И.О. руководителя)

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              (должность, Ф.И.О. работника)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          слушателя подготовительного отделения образовательного

             учреждения высшего профессионального образования

                   о предоставлении ему учебного отпуска

                      без сохранения заработной платы

    Я являюсь слушателем подготовительного отделения ______________________

__________________________________________________________________________,

            (наименование образовательного учреждения высшего

                     профессионального образования)

имеющего свидетельство о государственной аккредитации ____________________,

                                                    (регистрационный номер)

выданное _________________________________________________________________.

        (дата выдачи, полное наименование органа, выдавшего свидетельство)

    На   основании  абз.  3  ч.  2  ст.  173  Трудового  кодекса  РФ  прошу

предоставить  мне  дополнительный  учебный отпуск без сохранения заработной

платы сроком 15 дней с "__"__________ ___ г. по "__"__________ ___ г.

    Приложение:

    Справка-вызов <1> от "__"__________ ___ г. N ____.

    _______________________/________________

            (Ф.И.О.)            (подпись)

    "__"_________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 2 к Приказу Минобразования России от 13.05.2003 N 2057 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного отпуска и других льгот, связанных с обучением в высшем учебном заведении, которое имеет государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 11.07.2003 N 4889).