naryad-dopusk-na-proizvodstvo-rabot-povyshennoy-opasnosti
Приложение 4
к Правилам по охране труда при
эксплуатации коммунального
водопроводно-канализационного
хозяйства
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НАРЯД-ДОПУСК N ____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Организация ВКХ, структурное подразделение ___________________
______________________________________________________________________
(наименование организации, структурного подразделения)
2. Выдан "__"_____ г.
3. Ответственному исполнителю работ _____________________________
(фамилия, инициалы)
4. Бригадой в составе __ человек поручается _____________________
(дата)
______________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
5. Необходимые для производства работ материалы _________________
инструменты __________________________________________________________
защитные средства ____________________________________________________
6. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности _________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия)
7. Особые условия _______________________________________________
8. Начало работы в __ ч __ мин. ____ г.
Окончание работы в __ ч __ мин. ____ г.
Режим работы ____________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
9. Ответственным руководителем работ назначается ________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
10. Наряд-допуск выдал __________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия,
имя, отчество
|
Профессия,
разряд
|
Дата
|
Подпись прошедшего
инструктаж
|
|
|
|
|
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Ответственный руководитель работ _______________________
(подпись, дата)
Ответственный исполнитель работ _______________________
(подпись, дата)