podpisnoy-list-grazhdan
Приложение 5
к Закону Московской области
от 11 июля 2006 г. N 101/2006-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты, на должность другого должностного лица местного
самоуправления ___________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
__________________________________________________________________
муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу N ____
гражданина Российской Федерации _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___" _________ 19___ года,
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(место жительства)
__________________________________________________________________
(указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона
__________________________________________________________________
Московской области "О муниципальных выборах в Московской области",
если такие имеются)
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18
лет на день
голосования -
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Адрес
места
жительства
|
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
|
Подпись
и дата
ее
внесения
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина с
__________________________________________________________________
указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
__________________________________________________________________
жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее
внесения)
Кандидат в депутаты: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)