podpisnoy-list-grazhdan
Приложение 4
к Закону Московской области
от 11 июля 2006 г. N 101/2006-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением _____________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидатом на должность главы ____________________________________
(наименование муниципального
__________________________________________________________________
образования)
гражданина Российской Федерации __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
родившегося "___" _________ 19___ года, образование _____________,
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(место жительства)
__________________________________________________________________
(указать сведения, предусмотренные частью 6 статьи 27 Закона
__________________________________________________________________
Московской области "О муниципальных выборах в Московской области",
если такие имеются)
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18
лет на день
голосования -
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
его
заменяющего
|
Адрес
места
жительства
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
__________________________________________________________________
наименование и код выдавшего его органа)
________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения: _________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия
__________________________________________________________________
и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя избирательного объединения)
________________
(подпись и дата)