Заявление об исключении гражданина из списка кандидатов в присяжные заседатели

______________________________________
(наименование
исполнительно-распорядительного
органа муниципального образования
(или: высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта)
Российской Федерации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, включенного
в список кандидатов в присяжные
заседатели)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об исключении из списка кандидатов в присяжные заседатели

В соответствии с извещением  __________________________________________
(наименование исполнительно-распорядительного
органа муниципального образования
Российской Федерации)
от "___"__________ ____ г. N _____ ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, включенного в список
кандидатов в присяжные заседатели)
был включен в список кандидатов в присяжные заседатели по _________________
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования субъекта Российской Федерации)

В соответствии с ч. ч. 4, 10 ст. 5 Федерального  закона  от  20.08.2004
N 113-ФЗ  "О  присяжных  заседателях федеральных  судов общей  юрисдикции в
Российской Федерации" в связи с ___________________________________________
просьба исключить _______________________________________ из вышеуказанного
(Ф.И.О. гражданина, включенного в список
кандидатов в присяжные заседатели)
списка кандидатов в присяжные заседатели.

Приложение:
1.   Документы,  подтверждающие  основания  для  исключения  из  списка
кандидатов в присяжные заседатели.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)