50046
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору по предоставлению
государственной услуги по ведению
реестра заключений экспертизы
промышленной безопасности,
утвержденному приказом
Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141
(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от N
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ИЗ РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности на
,
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
подготовленное
(полное наименование экспертной организации, проводившей экспертизу промышленной безопасности, ИНН)
и/или внесенное в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности с присвоением регистрационного номера
(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности)
в связи с:
|
ликвидацией опасного производственного объекта;
|
|
|
|
выводом опасного производственного объекта из эксплуатации;
|
|
|
|
утратой опасным производственным объектом признаков опасности, указанных в приложении 1
|
Федеральному закону от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
|
|
|
|
изменением критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или
|
требований к идентификации опасных производственных объектов;
|
|
|
|
обнаружением несоответствия заключения экспертизы промышленной безопасности требованиям
|
законодательства Российской Федерации, недостоверности представленных в ходе выполнения экспертизы промышленной безопасности;
|
|
|
|
признанием заключение экспертизы промышленной безопасности заведомо ложным.
|
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")
|
в регистрирующем органе
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
в электронной форме
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
Место печати (при наличии)