РАСПИСКА Об ответственности за невыполнение противоэпидемических мероприятий

УВЕДОМЛЕНИЕ

Я,  ________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

настоящим уведомляю, что в период предыдущих 14 дней

□ не находился(-лась)

□ находился(-лась)

______________________________________________________________

(где находился, дата въезда, дата выезда, общее количество дней пребывания, вид транспорта)

_______________________________________________________________

в странах, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе в Китайской Народной Республике, Республике Корея, Итальянской Республике, Исламской Республике Иран, Французской Республике, Федеративной Республике Германии, Королевстве Испании, Великобритании, Норвегии, Швейцарии, Швеции, Нидерландах, Дании, Австрии, Бельгии, Греции, Финляндии, США.

Я и мои близкие родственники не имели контакта с гражданами,  имеющими подтвержденный диагноз: коронавирусная инфекция (COVID-19).

Об ответственности за невыполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в соответствии со ст.236 УК РФ предупрежден.

_____________________(________________________________________)

                   (подпись разборчиво)                                                              (Ф.И. О. полностью)

«___»______________2020 г.