ГОСТ Р 54983—2012
Приложение Р
(рекомендуемое)
Акт технического обследования подземного газопровода
_________________________________________
(наименование эксплуатационной организации)
Срок хранения:
постоянно
Акт
технического обследования подземного газопровода
Акт места производства работ: _____________________________________________________________________
(адреса газопроводов, объединенных паспортом)
1 Давление газа в газопроводе, МПа____________________________________________________________
2 Длина газопровода, м: межпоселкового _______________________________________________________
распределительного______________________________________ ввода____________________________________
3 Состояние изоляции проверялось ____________________________________________________________
Обнаружено мест «индикаций» прибора ________________________________________________________ 4
Герметичность газопровода проверялась ______________________________________________________
Обнаружено мест «индикаций» прибора ________________________________________________________
На места повреждения изоляции прилагаются эскизы № ___________________________________________
на _____ листах.
На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы № ________________________________________
на _____ листах.
5 В процессе производства работ было вырыто _________________шурфов
Выявлены дефекты__________________________________________________________________________
На места повреждения изоляции прилагаются эскизы №_______________
На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы №____________ с привязками к постоянным
ориентирам.
Личная подпись производителя работ ________________________________________________________________
6 Очередное приборное обследование технического состояния подземного газопровода необходимо произ-
вести в __________ году.
Начальник службы (участка) _________________________________________________________
должность личная подпись инициалы, фамилия
«___» ___________ 20__г.
____________________
личная подпись
______________________
инициалы, фамилия
Производитель работ _______________
должность
«___» ___________ 20__г.
Примечание — При обследовании изоляции и герметичности газопровода с помощью приборов в пунк-
тах 3 и 4 необходимо указать тип и № прибора, а также № свидетельства о поверке.
Эскиз №_____ к акту №______
места повреждения изоляции (утечки газа)
Нагазопроводе__________ давления, местоположение_____________________________________________
Фиксировано прибором_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(тип прибора, характеристика повреждения, характеристика грунта, краткие сведения о ремонте)
Эскиз составил _______________
должность
____________________
личная подпись
______________________
инициалы, фамилия
55
«___» ___________ 20__г.