ГОСТ 34812—2021
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма протокола испытания образцов продукции
наименование и реквизиты организации, проводящей испытания
ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЙ №
Наименование продукции и реквизиты маркировки
порядковый номердата (число, месяц, год)
Страна-изготовитель (поставщик)
Предъявитель образцов
Форма подачи заявки__
Акт отбора пробы_____
наименование организации или Ф.И.О. частного лица, юридический адрес
письмо, телеграмма, факс, e-mail, заявление идр., номер, дата
Документ на метод определения
Испытанием установлено, что живые личинки, опасные для здоровья человека (нематод, скребней, трематод,
цестод), обнаружены (не обнаружены) в
М
кг__________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)наименование исследуемого образца продукции
Результаты испытаний подтверждаю:
Руководитель (зам. руководителя) организации
М.П.
личная подпись
инициалы, фамилия
Специалисты,проводившие испытания
______________
личная подпись
Дата выдачи протокола«____»
___________
20
____
г.
Копию протокола считать недействительной
инициалы, фамилия
9