ГОСТ 34068— 2017
А.2 Форма акта на очистку полости и калибровку ПТ
Наименование организации________________________
Эксплуатирующая организация
Строительство
Участок
Объект
АКТ N9
на очистку полости и калибровку ПТ
от «» _______________20___ г.
от «» _____________20г. в составе:
составлен комиссией, назначенной приказом
(N* приказа наименование организации)
в том. что произведена __________________ кратная очистка полости __________________________ ПТ.
диаметром_______________мм на участке от___________________________ до____________________
общей протяженностью___________________ м.
Очистка проведена в соответствии с требованиями ГОСТ______________________ . проекта, специальной рабочей
инструкцией, утвержденной от в
____
» ______________20___ г. в установленном порядке способом
(продувки, промывки, протятивамия
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды — таз. воздух, вода и т. п )
с пропуском_________________________________________________ в количестве_________________________шт.
(указать тип очистного устройства)
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до_________________________________________
(указать критерий окончания очистки)
Проведена калибровка ПТ калибровочным диском диаметром
_____
из____________ толщиной____ мм.
(материал)
Заключение комиссии:
(указать результаты приемки очистки
полости икалибровки ПТ. какие последующие работы
Председатель комиссии
разрешается выполнять)
Члены комиссии
(должность, организация, фамилия, инициалы)(подпись)(дата)
(должность организация, фамилия, инициалы)
(подпись)(дата)
(должность, организация, фамилия, инициалы)
(подпись)(дата)
22