ГОСТ 34068—2017
Приложение А
(обязательное)
Формы представления результатов очистки полости, испытаний на прочность, проверки на
герметичность промысловых трубопроводов
А.1 Форма разрешения на очистку полости и испытание ПТ
Наименование организации_________________________
Эксплуатирующая организация
Строительство
Объект
______
Участок _________________________________
Наименование организации________________________
Эксплуатирующая организация
Строительство
РАЗРЕШЕНИЕ №
на очистку полости и испытание ПТ
от «»____________20___ г.
Разрешается приступить к ________________________________________________________________________
(указать она работ: очистка (промывка), испытание на прочность (гидравлическим
или пневматическим способом) или проверка на герметичность, вытеснение используемой для испытания
среды (указать название среды, используемой для испытания, очистки промывки и др.)
давлениемМПа (кгс/см2)
с пропуском
(заполняется при производстве очистки указать число и тип очистных устройств)
на участке от___________до___________общей протяженностью__________________ м в соответствии
Подготовительные работы на указанном участке выполнены в требуемом объеме и в соответствии с проектом.
Зона в пределах минимальных расстояний _____________________________________________________________
(освобождена от жилых домов, строений строительной техники и материалов)
Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.
Председатель комиссии
(должность, организация, фамилия, инициалы)(подпись)(дата)
Члены комиссии
(должность, организация, фамилия, инициалы)
(подпись)(дата)
(должность, организация, фамилия, инициалы)
(подпись)(дата)
(должность, организация, фамилия инициалы)
(подпись)(дата)
21