ГОСТ Р 55777 — 2013
Приложение Б
(обязательное)
Форма акта о результатах периодических испытаний
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель
организации эксперта
«____ »
________________
г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель
организации-изготовителя
«____ »
_____________________
г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель
Организации-поставщика
«____ »
_____________________
г.
АКТ №
________
о результатах периодических испытаний КЗ.
изготовленной предприятием
_______________________________________
(обозначение, наименование)
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую
до
_________________
(год. месяц)
или на продукцию
_______________________________________________
(число единиц партий или их заводские номера)
Начало испытаний:
_______________________________
Окончание испытаний
__________________
Место проведения испытаний
__________________________________________________________
Виды и объемы проведенных испытаний
____________________________________________
Результаты испытаний (положительные или отрицательные, в том числе с перечислением
видов дефектов)
____________________________________________________________________________
Заключение (выдержала или не выдержала продукция испытания)
Предложения
Основание: протокол(ы) периодических испытаний №
__________
от «
____
»
_______________
20__г.
Ne
__________________
от «___»
_______________
20 г.;
No
__________________
от «»
_______________
20 г.
Подписи членов комиссии:
J
J
/
/
17