ГОСТ Р 53832—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата __________________
АКТ N5
______
о результатах типовых испытаний
№
____
о т_____________ 2 0 ____г.
1 Испытанное изделие_____________________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
_______________________________ . изготовленное___________________________________
номер изделия месяц и год изготовления
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение______________________________________________________________________________________________
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний; подтверждена
(не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию, в технологический
процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №от «
____
я.
.
20
__г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
21