ГОСТ Р 53832—2010
Ф о р м а А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М П.Д а т а _____________________
АКТ Nt
______
о результатах периодических испытаний
N?
____
о т_____________2 0 ____г.
1 Испытанное изделие_____________________________________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия____________________________________________________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний___________________________________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом:
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение_____________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №______________________________________
от «
____
»________________20___г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до______________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата_____________
20