ГОСТ Р 53820—2010
Форма 6.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
м.п.
инициалы, фамилия
Дата______________
АКТ N5
_____
о результатах периодических испытаний
№
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение.
идентификационный номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия______________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом; при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
Л Заключение________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании протокола периодических испытаний Ne
____________
«___ »______________20
____
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до _
месяц, год
Акт составил (должностное лицо);
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.