ГОСТ Р 53828—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.Л.
Дата ________________
АКТ №
______
о результатах периодических испытаний
№от
20
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение.
идентификационный номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия______________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом:
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение___________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № ___________________
от к
______
»______________________ 20
_____
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемуюдо
___________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
17