ГОСТ Р 53816—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
У ТВЕ РЖ ДА Ю
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
М П .
инициалы, фамилия
Д а т а ___________________
АКТ №
____
о результатах типовых испытаний
№от20г.
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
______
. изготовленное_______________________________
месяц и тод изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний___________________________________________________________
положительный ипи отрицательный результат в цепом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена)целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
Акт составил (должностное лицо):
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний № _____от «
20г.
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
16