ГОСТ Р 53816—2010
Форма А.2 — Акто результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
МЛ-
Дата___________________
АКТ Ns
____
о результатах периодических испытаний
N*от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия____________________________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний__________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в цепом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №
_____
от к
____
»_______________ 20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до_____________
месяц, год
Актсоставил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
15