Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты на выборах в органы государственной власти субъектов российской федерации и органы местного самоуправления (рекомендуемая форма)

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по вопросам, связанным с выдвижением и регистрацией кандидатов, списков кандидатов на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления

(рекомендуемая форма)

____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

В __________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
____________________________________________
____________________________________________
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
выдвинутого ________________________________
(наименование
____________________________________________
избирательного объединения)
___________________________________________/

в порядке самовыдвижения

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность
__________________________________________________________________________.
(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, представительного органа
муниципального образования)

В  случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об
избрании представить в ____________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
копию  приказа  (иного   документа)   об   освобождении   от  обязанностей,
несовместимых со статусом ________________________________________________,
(наименование должности)
либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною  подано  заявление  об
освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению
на выдвижение меня кандидатом на должность
__________________________________________________________________________.
(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование
законодательного (представительного) органа государственной власти
субъекта Российской Федерации, представительного органа
муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______ _______ _____ года, место рождения - _______________
(день) (месяц) (год)
__________________________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства - __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса и квартиры)
вид документа - ___________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________
(серия, номер паспорта или
документа, заменяющего
паспорт гражданина Российской
Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН - _______________________________ гражданство - ______________________,
(идентификационный номер
налогоплательщика
(при наличии))
профессиональное образование - ____________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
(при наличии) с указанием организации,
осуществляющей образовательную деятельность,
года ее окончания и реквизитов документа об
образовании и о квалификации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
основное  место  работы  или  службы,  занимаемая  должность/род  занятий -
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование соответствующего представительного органа, депутатом
которого является кандидат)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или
имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения
о дате снятия или погашения судимости)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________
(дата)

Примечания.
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").



Источник - Постановление ЦИК России от 11.06.2014 № 235/1486-6