Приложение N 25

к Постановлению Центризбиркома РФ

от 04.06.2007 N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                                      В Центральную избирательную

                                     комиссию Российской Федерации

                                     от __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _______

__________________________________________________________________

               (наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации пятого созыва.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ____ года, гражданство ____________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа _________________________________ ________ _________

              паспорт или документ, заменяющий   серия     номер

                    паспорт гражданина

выдан ____________________________________________________________

                               дата выдачи

место работы ____________________________________________________,

               (наименование основного места работы или службы,

                  должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                      муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________

                            (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

         Федерации, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________,

                  улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________.

                 (номер телефона с кодом города)

    Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные

частью  3  статьи  48  Федерального  закона  "О  выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

                                            ______________________

                                                  (подпись)

                                            ______________________

                                                    (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.