Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность президента российской федерации от политической партии (рекомендуемая форма)

Приложение N 19 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

от кандидата на должность Президента
Российской Федерации
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие политической партии ______________________________________
(наименование политической партии)
баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.
Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  какой-либо иной политической
партии  на  выдвижение  меня, а также группе избирателей на поддержку моего
самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _________________,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
образование ________________________________________, основное место работы
(уровень образования)
____________________________________________________, _____________________
(наименование основного места работы или службы,        (сведения об
занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
представительного органа)
срок проживания на территории Российской Федерации ________________________
_____________________, гражданство _______________________________________,
вид документа ____________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_________________________, выдан __________________________________________
(серия и номер документа)        (дата выдачи, наименование или код органа,
__________________________________________________________________________.
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
Наличие судимости _________________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной
___________________________________________________________________________
в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному
__________________________________________________________________________.
иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем
за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус
в данной политической партии либо ином общественном объединении)

_____________
(подпись)
_____________
(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.
6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.



Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6