lichnaya-kartochka-slushatelya-tsikla-povysheniya-kvalifikatsii
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 13 марта 2009 г. N 112
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
цикла повышения квалификации и профессиональной
переподготовки врачей-терапевтов участковых,
врачей-педиатров участковых, врачей общей практики
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
┌────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
Фамилия │ │ Имя │ │
└────────────────────────────────────┘ └─────────────────────┘
┌─────────────────────────────┐
Отчество │ │
└─────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
Дата рождения │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
(день, месяц, год)
┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
Документ, │ │ │ │
удостоверяющий │ │ │ │
личность │ │ │ │
└─────────────────────┘ └───────────────────────┘
(серия, номер) (дата выдачи)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Выдан │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Почтовый индекс │ Адрес │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
Место работы │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
Должность на момент выполнения │ │
└──────────────────────────────────────────┘
ТЕКУЩИЙ ЦИКЛ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ
Специальность:
___________________________________________________________________________
040122 "Терапия" (участковый терапевт);
040201 "Педиатрия" (участковый педиатр);
040110 "Общая врачебная практика" (семейная медицина)
Дата
|
Форма
обучения
(очная,
очно-заочная)
|
Количе-
ство
часов
|
Наименование
образова-
тельного
учреждения
|
Документ об
окончании обучения
|
начала
обучения
|
окончания
обучения
|
наиме-
нование
|
серия,
номер
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации,
направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную
переподготовку
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┐
Стаж работы в первичном звене здравоохранения на момент │ │
заполнения └───────────────┘
РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫЕ ЦИКЛЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ
Дата
|
Форма
обучения
(очная,
очно-заочная)
|
Количе-
ство
часов
|
Наименование
образова-
тельного
учреждения
|
Документ об
окончании обучения
|
начала
обучения
|
окончания
обучения
|
наиме-
нование
|
серия,
номер
|
дата
вы-
дачи
|
Специальность:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Источник финансирования:
___________________________________________________________________________
Дата начала обучения <*> "__" ____________ 200_ г.
Дата окончания обучения <**> "__" ____________ 200_ г.
Ф.И.О.
исполнителя _______________________________________________________________
Должность исполнителя _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
<**> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.