lichnaya-kartochka-slushatelya-tsikla-povysheniya-kvalifikatsii
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 мая 2010 г. N 332
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
цикла повышения квалификации по вопросам
профилактики заболеваний
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
┌────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
Фамилия │ │ Имя │ │
└────────────────────────────────────┘ └─────────────────────┘
┌─────────────────────────────┐
Отчество │ │
└─────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
Дата рождения │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┘
(день, месяц, год)
┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
Документ, │ │ │ │
удостоверяющий │ │ │ │
личность │ │ │ │
└─────────────────────┘ └───────────────────────┘
(серия, номер) (дата выдачи)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Выдан │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
Адрес места жительства по документу, удостоверяющему личность:
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Почтовый индекс │ Адрес │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
Место работы │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┐
Должность на момент заполнения │ │
└─────────────────────────────────────┘
СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Дата
|
Количество
часов
|
Наименование
образова-
тельного
учреждения
|
Документ об окончании обучения
|
начала
обучения
|
окончания
обучения
|
наименование
|
серия,
номер
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации,
направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную
переподготовку
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата начала обучения <*> "__" ____________ 2010 г.
Дата окончания обучения <**> "__" ____________ 2010 г.
Ф.И.О.
исполнителя _______________________________________________________________
Должность исполнителя _____________________________________________________
_______________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
<**> Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.