lichnaya-kartochka-sudovoditelya
Приложение N 1
к Правилам аттестации граждан
на право управления маломерным судном
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 27.11.2006 N 690)
Место для
фото
М.П.
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии
_________________ отделения (участка)
Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России по ___
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________
год рождения)
_____________________________________
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
__________________________________________________________________
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка,
парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно
с главными двигателями мощностью 55 кВт и более)
в районе _________________________________________________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. _______________________________________________________________
(наименование документа об обучении, кем выдан,
номер и дата выдачи)
2. _______________________________________________________________
(медицинская справка о годности к управлению маломерным
судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _______________________________________________________________
(фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование
и дата выдачи)
4. _______________________________________________________________
(другие документы, указать)
Предъявлен _______________________________________________________
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан, регистрация -
__________________________________________________________________
заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
"__" ____________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
Решение о допуске к экзаменам ____________________________________
__________________________________________________________________
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись;
при отказе - обоснование, дата, подпись)
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)
Наименование дисциплины и районов
плавания
|
Оценка
знаний
(зачет,
незачет)
|
Дата
приема
экза-
менов
|
Подпись
экзаме-
натора
|
При-
ме-
ча-
ние
|
Судовождение и правила пользования
маломерными судами
|
|
|
|
|
МП - Внутренние морские воды и
территориальное море
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВВП - Внутренние водные пути
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВП - Внутренние воды (не включенные
в Перечень внутренних водных путей
Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от
"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________
(фамилия, имя, отчество судоводителя)
выдано удостоверение серии "__" N __________ на право управления
__________________________________________________________________
(тип судна (судов);
площадь парусов)
в районе (районах) плавания: _____________________________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(наименование
инспекторского
подразделения)
__________________________________________________________________
(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)
"__" ___________ 20__ г. ______________________ ________________
(подпись (фамилия,
председателя инициалы)
комиссии)
М.П.
Практические навыки управления судном: _________________ проверены
(тип (типы)
судна)
_________________ ______________________________________________
(дата проверки) (должность, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица, проверившего навыки
управления)
"__" ___________ 20__ г. _________________________ _____________
(подпись госинспектора) (фамилия)