statisticheskaya-karta-vybyvshego-iz-psikhiatricheskogo-statsionara
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
┌────┬────┬───┐ ┌────┬────┬───┐ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара │ │ │ │ 14. Дата предыдущей выписки │ │ │ │ выздоровление
└────┴────┴───┘ из псих. (нарколог.) └────┴────┴───┘ (выраженное
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1
карты ┌────┬────┬───┬────┬───┐ улучшение - 2
│ │ │ │ │ │ 15. Госпитализирован: без изменений - 3
└────┴────┴───┴────┴───┘ впервые в жизни - 1 ухудшение - 4
3. Медицинская карта стационарного повторно - 2 смерть - 5
больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:
┌────┬────┬───┬────┬───┐ непосредственно
│ │ │ │ │ │ 16. Поступление: от психического
└────┴────┴───┴────┴───┘ первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболевания
4. Отделение N ┌────┬───┐ (включая
│ │ │ 17. Кем направлен: инфекционное) - 2
└────┴───┘ психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3
5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного
┌────┬────┬───┐ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4
│ │ │ │ прочие - 3 прочие - 5
└────┴────┴───┘ 26. Трудоспособность
дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1
┌────┬────┬───┐ переведен из псих. стац. - 2 По психическому
│ │ │ │ переведен из стац. другого состоянию -
└────┴────┴───┘ профиля - 3 ограничена - 2
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко
района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ лечение - 1 По др. причинам -
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лечение социально опасного ограничена,
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ больного - 2 снижена, утрачена - 5
8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по
жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию
9. Дата рождения ┌────┬───┐ военная - 5 при выписке:
│ │ │ трудовая - 6 ┌───┐
└────┴───┘ Экспертиза наркологическая - группа │ │
мес. год для направления в ЛТП - 7 └───┘
10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4
число законченных ┌────┬───┐ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5
классов средней │ │ │ 28. Выбыл: домой - 1
школы └────┴───┘ 20. Длительность ┌────┬────┬───┐ в другой психиатр.
не учился - 12 заболевания │ │ │ │ стационар - 2
школа для умственно (к моменту └────┴────┴───┘ в др. стационар
отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
11. Источник средств прочие - 7
существования ┌──┬──┬──┬──┬──┐ 29. Число дней
Работа - физический Код диагноза │ │ │ │ │ │ внутрибольничных
труд - 1 └──┴──┴──┴──┴──┘ отпусков
умственный труд без ┌────────┬────────┬────────┐
снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз │ │ │ │
со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ └────────┴────────┴────────┘
На иждивении _______________________________________ в данном в число
государства - пенсия году предыдущие отпусков
по возрасту - 4 ┌──┬──┬──┬──┬──┐ годы
пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза │ │ │ │ │ │
стипендия - 6 └──┴──┴──┴──┴──┘ Подпись зав. отделением
прочие - 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет ┌──┬───┐ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см.
психоневрологическим │ │ │ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте.
(нарколог.) учрежд. └──┴───┘ ___________________________
13. Число предыдущих ┌──┬───┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ Для типографии!
госпитализаций │ │ │ Код диагноза │ │ │ │ │ │ при изготовлении документа
└──┴───┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ формат А4
Оборотная сторона ф. N 066-1/у
┌────┬────┬────┬────┬────────┐
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────────┘
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический
да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________
нет - 2 _______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
┌───┬───┬───┬──────┐
│ │ │ │ │
└───┴───┴───┴──────┘
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код.
Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах
12-16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
Примечание.
При ручной разработке карты:
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.