Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего доставленного в лечебно профилактическое учреждение

Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма N 312/у

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Приказу Минздрава Московской области от 13 ноября 2003 г. N 279

Министерство здравоохранения                           Медицинская

документация Российской Федерации                    форма N 312/у

_________________________                 Утверждена Минздравом РФ

(наименование учреждения)

                    СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

     БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО,

    ДОСТАВЛЕННОГО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ,

                      ИМЕЮЩЕЕ СТАЦИОНАР

               N МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ____________

. Код пациента <*> ______________________________________________

. Ф.И.О. ________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Пол: муж. - 1, жен. - 2

. Дата рождения _________________________________________________

. Статус  ребенка:  изъят из семьи по решению суда - 1,  изъят из

семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам

3  (заполняется  на  основании  документа  или  со  слов  лица,

доставившего ребенка).

. Кем   доставлен:   сотрудником   ОВД   -  1,  гражданами  -  2,

самостоятельно обратился - 3.

. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.

. Осмотрен:  педиатром - 1,  психиатром - 2,  дерматологом  -  3,

психонаркологом - 4, гинекологом - 5.

. Выписан  из  стационара  по  причине:  передачи  родителям  или

законным  представителям  -  1,  в  учреждение  социальной  защиты

населения  -  2,  в  учреждение  образования  -  3,  в  учреждение

здравоохранения   (дом  ребенка)  -  4,  в  учреждение  временного

содержания  несовершеннолетних  МВД  России  -  5,  самостоятельно

покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й

заполняются на основании документа или  со  слов  лиц,  забирающих

ребенка из стационара).

. Диагноз по МК-10 основной ___________________________________,

сопутствующие заболевания ________________________________________

--------------------------------

<*> Идентификационный номер пациента.