statisticheskaya-karta-vybyvshego-iz-psikhiatricheskogo-statsionara
Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 31.12.2002 г. N 420
┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ Код формы по ОКУД └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │ Код учреждения по ОКПО └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
├──────────────────────────────┤ Медицинская документация - форма N 066-1/у-02 │
├──────────────────────────────┤ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 │
│ (наименование учреждения) │ │
└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО)
СТАЦИОНАРА
Фамилия И. О. _________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. Пол: муж. - 1; жен. - 2 │16. Кем направлен: │22. Заключительный диагноз │
│2. Житель: города - 1; села - 2 │псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1 ├───────────────────────────────────────┤
│3. Код места жительства по ОКАТО │наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2 ├───────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ │психотерапевтом - 3 ├───────────────────────────────────────┤
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ │врачом поликлиники - 4 ├───────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│врачом скорой мед. помощи: │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│4. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘│ психиатром (наркологом) - 5 │код по МКБ-10 F└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
│5. Вид оплаты: │ другими врачами - 6 │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│
│бюджеты всех уровней - 1 │судом - 7 │основной код (+) по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘│
│обязательное мед. страхование - 2 │самостоятельно - 8 │23. Инвалидность при выписке │
│добровольное мед. страхование - 3 │прочее - 9 │ по псих. заболеванию: │
│платные мед. услуги. - 4 │17. Порядок поступления: │группа инвалидности - 1, 2, 3 │
│прочее - 5 │добровольное - 1 │ребенок - инвалид - 4 │
│6. Название страховой компании │недобр. в соотв. со ст. 29 - 2 │не инвалид - 5 │
│___________________________________________ │согласия не требуется - 3 │24. Обследование больного на ВИЧ: │
│страховой полис: серия ____________________ │18. Решение судьи по ст. 35: │выявлен впервые в жизни - 1 │
│номер _____________________________________ │получено - 1 │выявлен ранее - 2 │
│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │отказано - 2 │ВИЧ не выявлен - 3 │
│7. Номер стат. карты └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │не требуется - 3 │не обследован - 4 │
│8. Медицинская карта стац. б-го N │прочее - 4 │25. Выбыл: │
│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │19. Откуда поступил: │домой - 1 │
│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │из дома - 1 │в другой стационар: │
│ ┌─┐┌─┐ │переведен: │ психиатрический - 2 │
│9. Отделение N └─┘└─┘ │ из псих стационара - 2 │ наркологический - 3 │
│10. Дата поступления │ из нарк. стационара - 3 │ непсихиатрический - 4 │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ из стац. друг. профиля - 4 │дневной псих. стационар - 5 │
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ из дневного псих. (нарк.) │в стац. учр. социальн. обслуживания: │
│11. Дата выбытия │ стац. - 5 │ для взрослых - 6 │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │прочее - 8 │ для детей - 7 │
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │20. Цель направления: │не выбыл на конец года - 8 │
│12. Дата открытия больничного листа │лечение - 1 │умер - 9 │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │реабилитация - 2 │прочее - 10 │
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │принудительное лечение - 3 │26. Смерть наступила: │
│13. Дата закрытия больничного листа │экспертиза: │непосредственно от психического │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ судебная - 4 │(наркологического) заболевания - 1 │
│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ военная - 5 │от соматического заболевания │
│14. Госпитализирован: │ трудовая - 6 │(включая инфекционное) - 2 │
│впервые в жизни - 1 │ наркологическая - 7 │самоубийство - 3 │
│повторно - 2 │ др. виды экспертиз - 8 │несчастный случай - 4 │
│повторно в данном году - 3 │др. цели направления - 9 │прочие причины - 8 │
│15. Поступление: │21. Диагноз направившего учрежд. │27. Основная причина смерти: │
│первичное в данный стац. - 1 ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│повторное в данный стац. - 2 ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│ │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Заполняется на больного, находившегося на
принудительном лечении в данном стационаре
28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения
Решение суда
о начале
принудительного
лечения
|
Решение суда об изменении
вида (продлении)
принудительного лечения
|
Решение суда об
окончании
принудительного
лечения
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
Вид <*>
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│29. В случае окончания 30. Дата окончания предыдущего │
│принудительного лечения: принуд. лечения │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│выбыл из стационара - 1 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │
│остался на долечивание └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │
│в данном стационаре - 2 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнительные сведения о больном
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│31. Дата начала заболевания │38. Сопутствующее психическое │44. Учится: │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │(наркологическое) заболевание │да - 1; нет - 2 │
│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год ├───────────────────────────────────┤45. Источник средств │
│ ├───────────────────────────────────┤существования: │
│32. Дата обращения к психиатру ├───────────────────────────────────┤работа: │
│(наркологу) впервые в жизни ├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1 │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ служащий - 2 │
│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │код по МКБ-10 F └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│ прочие - 3 │
│ │ │пенсия по возрасту - 4 │
│33. Ранее находился на │39. Сопутствующее соматическое │соц. пособие по инвалидн. - 5 │
│принудительном лечении, │заболевание │соц. пособие по безработице - 6 │
│ ┌─┐┌─┐ ├───────────────────────────────────┤стипендия - 7 │
│число раз └─┘└─┘ ├───────────────────────────────────┤др. виды гос. обеспечения - 8 │
│34. Вид амбулаторного │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │на иждивении у отд. лиц - 9 │
│наблюдения: │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘ │прочие - 10 │
│консультативно - лечебная помощь │40. Инвалидность по общему забол.: │46. Проживает: │
│(профилактическое набл.) - 1 │группа инвалидности - 1,2,3 │в семье - 1 │
│диспансерное наблюдение - 2 │ребенок - инвалид - 4 │один - 2 │
│активное диспансерное набл. - 3 │не инвалид - 5 │47. Условия проживания: │
│амбулаторное принуд. лечение - 4 │41. Инвалид ВОВ: │собственный лом - 1 │
│обязательное лечение - 5 │ да - 1 нет - 2 │отдельная квартира - 2 │
│прочие виды амбул. помощи - 6 │42. Участник ВОВ: │коммунальная квартира - 3 │
│не оказывается - 8 │ да - 1 нет - 2 │общежитие - 4 │
│не известно - 9 │43. Образование: │БОМЖ - 5 │
│ │число законченных классов │прочие - 8 │
│35. Дата предыдущей выписки из │среднеобразовательного │48. Исход заболевания: │
│психиатрич. или наркологич. стац. │ ┌─┐┌─┐ │выздоровление (выраженное │
│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │учреждения └─┘└─┘ │улучшение) - 1 │
│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │не учился - 13 │улучшение - 2 │
│36. Число дней работы в ЛТМ │спец. корр. учр. для лиц │без изменений - 3 │
│ │с откл. в психическом │ухудшение - 4 │
│ ┌─┐┌─┐┌─┐ │развитии - 14 │ │
│ └─┘└─┘└─┘ дней │начальное професс. - 15 │ │
│37. Число дней лечебных отпусков │среднее профессиональное - 16 │ │
│(за период госпитализации) │незакон. высшее професс. - 17 │ │
│┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ │высшее професс. - 18 │ │
│└─┘└─┘└─┘ дней └─┘└─┘ число отпусков │прочее - 19 │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Сведения об употреблении психоактивных веществ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 49. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │
│┌────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│
││Наименование психоактивного │ Число полных лет ││
││ вещества ├───────┬──────┬───────────┬──────┤│
││ │курение│прием │внутривенно│прочее││
││ │ │внутрь│ │ ││
│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│
│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│
│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│
│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│
│└────────────────────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘│
│ │
│ 50. Употребление психоактивных веществ на момент │
│ госпитализации: │
│┌────────────┬──────────────┬───────┬──────┬───────────┬──────┐ │
││Вид вещества│ Наименование │Курение│Прием │Внутривенно│Прочее│ │
││ │психоактивного│ │внутрь│ │ │ │
││ │ вещества │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Основное │ │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Последующее │ │ │ │ │ │ │
││(1) │ │ │ │ │ │ │
│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │
││Последующее │ │ │ │ │ │ │
││(2) │ │ │ │ │ │ │
│└────────────┴──────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │
│ │
│ 51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение│
│ последнего года: да - 1 нет - 2 │
│ 52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1│
│ нет - 2 │
│ 53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении: │
│ детоксикация - 1 долгосрочная │
│ долгосрочная медикаментозная терапия │
│ медикаментозная терапия - 2 и реабилитация - 5 │
│ реабилитация - 3 детокс., долг. медик. │
│ детоксикация и терапия и реабилитация - 6 │
│ долгосрочная другие виды лечения - 8 │
│ медикаментозная терапия - 4 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись лечащего врача