Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма № 312/у
Приложение N 4 к Приказу Минздрава Московской области от 13 ноября 2003 г. N 279
Министерство здравоохранения Медицинская
документация Российской Федерации форма N 312/у
_________________________ Утверждена Минздравом РФ
(наименование учреждения)
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО,
ДОСТАВЛЕННОГО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ,
ИМЕЮЩЕЕ СТАЦИОНАР
N МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ____________
1. Код пациента 1 ______________________________________________
2. Ф.И.О. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения _________________________________________________
5. Статус ребенка: изъят из семьи по решению суда - 1, изъят из
семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам
- 3 (заполняется на основании документа или со слов лица,
доставившего ребенка).
6. Кем доставлен: сотрудником ОВД - 1, гражданами - 2,
самостоятельно обратился - 3.
7. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.
8. Осмотрен: педиатром - 1, психиатром - 2, дерматологом - 3,
психонаркологом - 4, гинекологом - 5.
9. Выписан из стационара по причине: передачи родителям или
законным представителям - 1, в учреждение социальной защиты
населения - 2, в учреждение образования - 3, в учреждение
здравоохранения (дом ребенка) - 4, в учреждение временного
содержания несовершеннолетних МВД России - 5, самостоятельно
покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й
заполняются на основании документа или со слов лиц, забирающих
ребенка из стационара).
10. Диагноз по МК-10 основной ___________________________________,
сопутствующие заболевания ________________________________________
1 Идентификационный номер пациента.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 13.11.2003 № 279